福祉介護ヘルスケア

販売店募集

弊社取扱商品の販売店を募集しています。ご希望の方は下記にご記入の上送信願います。
弊社営業担当者よりご連絡させていただきます。

※ご記入いただきましたお客様の個人情報(郵便番号、住所、氏名、電話番号、年齢、メールアドレス等)につきましては、請求資料の発送に関するご連絡や、展示会のご案内の送付に利用させて頂きます。その他お客様の個人情報の取扱については、 プライバシーポリシーをご参照ください。

※カタカナは全角で、英数字は半角でご記入ください。
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性別
年齢
郵便番号* (入力例:6078345)
都道府県*
住所1
住所2(マンション名等)
電話番号* (入力例:0755846600)
メールアドレス*
お手数ですが、確認のため再度ご入力ください。
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業種*
役職*
施工に関して
どういうところに興味を持たれたのかご記入ください。*
恐れいりますが、アンケートにご協力下さい。
福祉介護ケアサイトを何でお知りになりましたか?*
上記の質問で、『インターネットで検索して』の方へ どのような単語で検索されましたか?
弊社から展示会や新商品のご案内をメールや郵便でお送りしてもよろしいですか?

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